Nom et Prénom
Adresse, Code Postal, Ville, Pays
E-mail
Téléphone
Durée du voyage
Dates du voyage
Budget estimé
Type de forfait
Forfait 1 - Budget estimé entre 1€ et 500€
Forfait 2 - Budget estimé entre 501€ et 1000€
Forfait 3 - Budget estimé entre 1001€ et 1500€
Forfait 4 - Budget estimé entre 1501€ et 2000€
Forfait 5 - Budget estimé supérieur à 2000€
Voyage Mystère
Accompagnement partiel
Voyage d'Affaires
Vente flash
Nombre total de participants
Nombre de personnes en situation de handicap
Âge des participants
Type de transport
Avion
Train
Bus
Croisière
Voiture personnelle
Camping-car personnel
Location de voiture
Location de camping-car
Autre
Type d'hébergement
Hôtel
Gîte/Maison d'hôtes
Auberge de jeunesse
Camping
Location de Camping-car
Camping-car personnel
Autre
Catégorie d'hébergement
Haut de gamme
Milieu de gamme
Low Cost
Restauration
Demi-pension
Pension complète
Autre
Avez vous des allergies ?
Si oui, précisez
Types d'activités (Thème de votre voyage et vos envies)
Souhaitez vous avoir un guide accompagnateur ?
Autres remarques
Handicap : Êtes vous en mesure de protection ?
Nom et coordonnées du Tuteur/Curateur
Avez vous une carte d'invalidité et/ou de stationnement ?
Non
Invalidité
Stationnement
Les deux
Numéro de sécurité sociale
Taille et poids
Personne à contacter en cas d'urgence pendant le voyage (accident, hospitalisation...)
Lien avec cette personne ?
Tuteur
Curateur
Etablissement spécialisé
Famille
Ami
Autre
Suivez vous un traitement médical ?
Si oui, précisez
Avez vous besoin d'une assistance médicale ?
Non
Aide soignante
Infirmière
Autre
Pouvez vous marcher ?
Seul toute la journée
Seul pendant un laps de temps
Avec l'aide de quelqu'un
Je ne peux pas marcher
Si vous utilisez un fauteuil roulant, précisez la fréquence
Occasionnellement pour les sorties
En permanence
Si vous utilisez un fauteuil, précisez ses mesures en cm (manuel, electrique, pliable)
J'utilise seul mon fauteuil manuel
A l'intérieur : oui
A l'intérieur : non
A l'extérieur : oui
A l'extérieur : non
J'utilise seul mon fauteuil électrique
A l'intérieur : oui
A l'intérieur : non
A l'extérieur : oui
A l'extérieur : non
Je me lève et me couche
Seul
Aide partielle
Aide totale
Je fais ma toilette
Seul
Aide partielle
Aide totale
Je me douche
Seul
Aide partielle
Aide totale
Je m'habille
Je mange
Je parle de manière :
Ordinaire
Difficile
Très difficile
Je n'ai pas l'usage de la parole
Je communique avec :
De façon ordinaire
Pictogrammes
Alphabet
Machine vocale
Braille
Langue des signes
Autre
Confort personnel
Je n'ai aucune difficulté pour la miction ou pour aller à la selle
J'ai des difficultés pour la miction ou pour aller à la selle
Mode de miction :
Normal
Sonde
Auto-sonde
Sonde à demeure
Stomie urinaire
Autre
Mode de miction
J'assure seul
Aide partielle ou dans cerains cas (préparation du matériel)
Aide importante ou totale (par un tiers)
Mode de défécation
J'assure seul
Aide partielle ou dans cerains cas (préparation du matériel)
Aide importante ou totale (par un tiers)
Si vous avez des soucis respiratoire, merci de nous apporter plus de détails
Epilepsie
Je suis sujet à des crises d'épilepsie
Je ne suis pas épileptique
Si vous êtes épileptique, merci de nous apporter plus de détails
Alimentation
Normale
Hachée
Mixée
Lisse
Y a t-il des aliments à éviter ?
Rythme de vie
Je peux sortir toute la journée
J'ai besoin de temps de repos
Avez vous besoin d'une aide nocturne ?
Si oui, précisez
Nom du Parrain
Prénom du Parrain
Adresse postale du Parrain
Dernier voyage du Parrain
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