Formulaire Civilité Madame Monsieur Société Nom et Prénom Adresse, Code Postal, Ville, Pays E-mail Téléphone Destination France Portugal Autre Durée du voyage Dates du voyage Budget estimé Type de forfait Forfait 1 - Budget estimé entre 1€ et 500€ Forfait 2 - Budget estimé entre 501€ et 1000€ Forfait 3 - Budget estimé entre 1001€ et 1500€ Forfait 4 - Budget estimé entre 1501€ et 2000€ Forfait 5 - Budget estimé supérieur à 2000€ Voyage Mystère Accompagnement partiel Voyage d'Affaires Vente flash Nombre total de participants Nombre de personnes en situation de handicap Âge des participants Type de transport Avion Train Bus Croisière Voiture personnelle Camping-car personnel Location de voiture Location de camping-car Autre Type d'hébergement Hôtel Gîte/Maison d'hôtes Auberge de jeunesse Camping Location de Camping-car Camping-car personnel Autre Catégorie d'hébergement Haut de gamme Milieu de gamme Low Cost Restauration Demi-pension Pension complète Autre Avez vous des allergies ? Oui Non Si oui, précisez Types d'activités (Thème de votre voyage et vos envies) Souhaitez vous avoir un guide accompagnateur ? Oui Non Autres remarques Si vous n'êtes pas en situation de handicap, merci de passer à l'étape suivante, sinon remplissez cette partie Handicap : Êtes vous en mesure de protection ? Non Tutelle Curatelle Nom et coordonnées du Tuteur/Curateur Avez vous une carte d'invalidité et/ou de stationnement ? Non Invalidité Stationnement Les deux Numéro de sécurité sociale Taille et poids Personne à contacter en cas d'urgence pendant le voyage (accident, hospitalisation...) Lien avec cette personne ? Tuteur Curateur Etablissement spécialisé Famille Ami Autre Type de handicap Moteur Visuel Auditif Mental Multihandicap Suivez vous un traitement médical ? Oui Non Si oui, précisez Avez vous besoin d'une assistance médicale ? Non Aide soignante Infirmière Autre Pouvez vous marcher ? Seul toute la journée Seul pendant un laps de temps Avec l'aide de quelqu'un Je ne peux pas marcher A quelle allure pouvez vous marcher ? Allure ordinaire Lentement Je monte et descends les escaliers seul Je monte et descends quelques marches Je ne peux pas monter et descendre les escaliers Quel type de matériel vous aide à marcher ? Canne Béquille Déambulateur Fauteuil manuel Fauteuil électrique Je n'utilise pas de matériel pour ma mobilité Autre Si vous utilisez un fauteuil roulant, précisez la fréquence Occasionnellement pour les sorties En permanence Si vous utilisez un fauteuil, précisez ses mesures en cm (manuel, electrique, pliable) J'utilise seul mon fauteuil manuel A l'intérieur : oui A l'intérieur : non A l'extérieur : oui A l'extérieur : non J'utilise seul mon fauteuil électrique A l'intérieur : oui A l'intérieur : non A l'extérieur : oui A l'extérieur : non Je me lève et me couche Seul Aide partielle Aide totale Je fais ma toilette Seul Aide partielle Aide totale Je me douche Seul Aide partielle Aide totale Je m'habille Je mange Je parle de manière : Ordinaire Difficile Très difficile Je n'ai pas l'usage de la parole Je communique avec : De façon ordinaire Pictogrammes Alphabet Machine vocale Braille Langue des signes Autre Je sais lire Oui Non Je sais écrire Oui Non Confort personnel Je n'ai aucune difficulté pour la miction ou pour aller à la selle J'ai des difficultés pour la miction ou pour aller à la selle Mode de miction : Normal Sonde Auto-sonde Sonde à demeure Stomie urinaire Autre Mode de miction J'assure seul Aide partielle ou dans cerains cas (préparation du matériel) Aide importante ou totale (par un tiers) Mode de défécation Normal Extraction digito-rectale Par soi même Par un tiers Stomie digestive Autre Mode de défécation J'assure seul Aide partielle ou dans cerains cas (préparation du matériel) Aide importante ou totale (par un tiers) Autonomie respiratoire Je fume Je ne fume pas Je n'ai aucun problème respiratoire J'ai de l'oxygène de façon intermittente J'ai de l'oxygène de façon permanente J'ai une ventilation nocturne assistée Autre Si vous avez des soucis respiratoire, merci de nous apporter plus de détails Epilepsie Je suis sujet à des crises d'épilepsie Je ne suis pas épileptique Si vous êtes épileptique, merci de nous apporter plus de détails Alimentation Normale Hachée Mixée Lisse Y a t-il des aliments à éviter ? Rythme de vie Je peux sortir toute la journée J'ai besoin de temps de repos Sommeil agité Oui Non Someil profond Oui Non Avez vous besoin d'une aide nocturne ? Oui Non Si oui, précisez Matériel nécessaire pendant le séjour Lit médicalisé Siège de douche Chaise percée Lève personne Fauteuil de transfert Fauteuil manuel Fauteuil électrique Canne Déambulateur Autre Nom du Parrain Prénom du Parrain Adresse postale du Parrain Dernier voyage du Parrain Envoyer
